Trong hai năm qua, các cơ quan lập pháp bang tại Mỹ đã bắt đầu xem xét và ban hành luật điều chỉnh việc sử dụng trí tuệ nhân tạo (AI) trong các quyết định bảo hiểm y tế, bao gồm phê duyệt trước (prior authorization) và đánh giá sử dụng dịch vụ (utilization review). Bốn bang mới nhất gồm Georgia, Iowa, Utah và Washington đã thông qua các đạo luật với các mức độ hạn chế khác nhau, có hiệu lực từ tháng 6/2026 đến tháng 1/2027.

Georgia: AI không được ra quyết định từ chối mà không có con người

Luật Georgia Senate Bill 444, có hiệu lực từ ngày 1/1/2027, cho phép sử dụng AI để tự động hóa tác vụ, giảm gánh nặng hành chính và tham gia quy trình ra quyết định. Tuy nhiên, AI không được đưa ra quyết định bất lợi (adverse determination) cho bệnh nhân cho đến khi một người tự nhiên đủ tư cách là đại diện đánh giá tư nhân hoặc tổ chức đánh giá sử dụng dịch vụ tiến hành đánh giá với sự tham gia của một chuyên gia lâm sàng (clinical peer). Ngoài ra, AI không được thay thế phán quyết của chuyên gia lâm sàng đó. Luật không yêu cầu công bố thông tin về việc sử dụng AI cho người tham gia bảo hiểm hoặc nhà cung cấp dịch vụ.

Iowa: AI hỗ trợ nhưng không quyết định từ chối

Iowa House File 2635, có hiệu lực từ ngày 1/7/2026, cho phép các tổ chức đánh giá sử dụng dịch vụ sử dụng AI trong phê duyệt trước. AI có thể được dùng để đánh giá ban đầu yêu cầu phê duyệt trước, nhưng không được là cơ sở duy nhất để từ chối, trì hoãn hoặc hạ cấp yêu cầu dựa trên sự cần thiết y tế. Quyết định từ chối hoặc hạ cấp phải do người đánh giá đủ tư cách hoặc chuyên gia lâm sàng thực hiện. Luật yêu cầu cung cấp giải thích bằng văn bản cho các quyết định từ chối, bao gồm lý do và quy trình kháng nghị, nhưng không áp đặt yêu cầu báo cáo hoặc công bố liên quan đến AI.

Utah: Cấm dựa hoàn toàn vào AI, yêu cầu công bố

Utah Senate Bill 319, được ban hành ngày 19/3/2026 và có hiệu lực từ ngày 1/1/2027, hạn chế vai trò của AI trong quyết định bảo hiểm y tế. Luật không cấm AI trong quản lý sử dụng dịch vụ nhưng sửa đổi quy định phê duyệt trước, yêu cầu cá nhân đưa ra quyết định bất lợi dựa trên sự cần thiết y tế phải thực hiện phán quyết y tế độc lập. Quan trọng hơn, luật cấm dựa hoàn toàn vào “khuyến nghị từ bất kỳ nguồn nào khác”, bao gồm khuyến nghị do AI tạo ra. Từ ngày 1/1/2027, các công ty bảo hiểm phải công bố cho Sở Bảo hiểm Utah về bất kỳ việc sử dụng AI nào trong quy trình xem xét yêu cầu phê duyệt, đồng thời đăng tải chi tiết trên trang web bằng ngôn ngữ dễ hiểu.

Washington: Cách tiếp cận toàn diện nhất

Washington Senate Bill 5395, có hiệu lực từ ngày 11/6/2026, áp dụng một trong những biện pháp hạn chế AI toàn diện nhất trong phê duyệt trước. Luật quy định chỉ bác sĩ có giấy phép hoặc chuyên gia y tế có giấy phép hành nghề trong phạm vi chuyên môn mới được từ chối yêu cầu phê duyệt trước dựa trên sự cần thiết y tế; các công ty bảo hiểm không được chỉ dựa vào AI để đưa ra quyết định từ chối. Người đánh giá là con người phải xem xét các vấn đề lâm sàng cụ thể, bao gồm khuyến nghị của nhà cung cấp dịch vụ, tiền sử bệnh và hoàn cảnh lâm sàng cá nhân của người tham gia. Tiêu chí đánh giá AI phải bao gồm tiền sử bệnh và hoàn cảnh lâm sàng cá nhân, không chỉ dữ liệu nhóm. AI phải tuân thủ luật hiện hành, được sử dụng công bằng và không phân biệt đối xử, chịu sự kiểm toán của ủy viên bảo hiểm bang và đánh giá định kỳ về độ chính xác. Dữ liệu bệnh nhân chỉ được sử dụng đúng mục đích theo luật riêng tư, bao gồm HIPAA. Khi từ chối, công ty bảo hiểm phải công bố thông tin về chứng chỉ, chứng nhận hội đồng và lĩnh vực chuyên môn của nhà cung cấp dịch vụ đã giám sát lâm sàng cho cả người tham gia và nhà cung cấp yêu cầu. Các công ty phải đăng công khai mọi điều chỉnh chính sách phê duyệt trước trên trang web và báo cáo hàng năm cho ủy viên bảo hiểm tỷ lệ phần trăm tổng số lần từ chối phê duyệt trước có sự hỗ trợ của AI.

Cập nhật các bang khác

Ngoài bốn bang trên, Pennsylvania House Bill 1925 vẫn đang chờ xử lý tại cơ quan lập pháp kể từ ngày 5/5/2026, và Oklahoma House Bill 3675 cũng đang chờ. Trong khi đó, các dự luật tại New Hampshire (House Bill 1406) và Louisiana (Senate Bill 246) đã không được thông qua.

Theo JD Supra

Ảnh: Leeloo The First / Pexels